NCCN宫颈癌临床实践指南2019.1版（2）
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目录
影像检查原则（CERV-A）a,1-8
CERV-A,1/3
英文版
初始检查
●I期
►不保留生育功能者
◊考虑行胸部X线平片检查。若有异常，则可行胸部CT平扫检查。
◊考虑行盆腔MRI平扫加增强扫描以评估局部病灶范围（对于FIGO IB2期是首选推荐）。
◊FIGO IB1期患者可考虑行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查。
◊FIGOI B2期患者常规行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查。
◊全子宫切除术（TH）后意外发现宫颈癌的患者，考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查以评估盆腔残留病灶。
►保留生育功能者
◊考虑行胸部X线平片检查。若异常，则可行胸部CT平扫检查。
◊行盆腔MRI检查（首选）以评估局部病灶范围和肿瘤与宫颈内口的距离；不适宜行MRI检查者则行经阴道超声检查。
◊FIGO IB1期患者可考虑行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查。
◊根据症状及临床对发生远处转移的担心情况b决定行其它影像学检查。
●II-IV期
►全身PET-CT（首选）或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况。
►考虑行盆腔MRI平扫加增强扫描以评估局部病灶范围。
►根据症状及临床对发生远处转移的担心情况c决定行其它影像学检查。
►全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI平扫加增强扫描以评估盆腔残留病灶。
注解：
a.整个指南中提及的MRI和CT检查施行时均应使用对比剂，除非存在禁忌证。胸部CT筛查不要求增强。
b.这些因素可能包括异常体检结果或盆腔、腹部或肺部症状。
c.这些因素可能包括异常的体检结果、盆腔大肿块（>4厘米）、诊治延迟、盆腹部或肺部症状。
CERV-A,2/3
英文版
随访/监测
●I期
►不保留生育功能者
◊影像学检查应根据症状和临床对复发/远处转移的担心情况b而决定。
◊FIGO IB2期患者或由于存在高危因素d需接受术后辅助放疗或放化疗的患者，治疗结束3～6个月可行全身PET-CT检查。
►保留生育功能者
◊术后6个月考虑行盆腔MRI平扫联合增强扫描，然后每年复查一次，持续2-3年。
◊根据症状和临床对复发/远处转移的担心情况b决定行其它影像学检查。
●II-IV期
►治疗结束后第3～6个月内行全身PET-CT检查（首选）或胸部/腹部/盆腔CT平扫加增强扫描。
►考虑在治疗结束后3～6个月行盆腔MRI平扫加增强扫描。
►根据症状和临床对复发/远处转移e的担心情况决定行其它影像学检查。
怀疑复发或转移
►考虑行全身PET-CT检查。
注解：
a.整个指南中提及的MRI和CT检查施行时均应使用对比剂，除非存在禁忌证。胸部CT筛查不要求增强。
b.这些因素可能包括异常体检结果或盆腔、腹部或肺部症状。
d.危险因素可能包括淋巴结转移、宫旁受侵、手术切缘阳性或局部宫颈因素（见Sedlis 原则CERV-D）
e.这些因素可能包括异常体检结果，如可触及的肿块或肿大淋巴结，以及盆腔、腹部或肺部新发症状。
CERV-A,3/3
参考文献
评估原则和手术分期（CERV-B）
CERV-B,1/7
英文版
宫颈癌的切除类型和治疗适应症
●宫颈癌的治疗按照《指南》中所划分的分期进行分层。
●微浸润病变被定义为无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）的 FIGO IA-1 期，其发生淋巴结转移的机会小于 1%，可行保守的锥切，手术切缘阴性者可以保留生育功能，无保留生育功能要求或无保留生育功能价值的患者也可行单纯子宫切除术。锥切的目的是使用手术刀完整切除外宫颈和颈管。它可为病理医生提供一个完整标本，没有电切器械对手术切缘的影响，有助于评估切缘状况。如果选择环形电切术（LEEP）进行治疗，要保持标本的完整性，并且小心操作，尽量减少电切器械对组织边缘的影响。锥切活检的形状和深度需与肿瘤病灶的大小、病理类型和部位相适应。例如，位于宫颈管内可疑的浸润性腺癌或原位腺癌，锥切应将设计成一个窄长可深入宫颈内口的锥形，以免遗漏宫颈管内可能存在的浸润性癌组织。锥切活检适用于小肿瘤的切除，以避免沿着瘤体切下来。伴 LVSI 的 IA1 期者，可选择锥切（切缘阴性）+腹腔镜下盆腔 SLN 显影/盆腔淋巴结切除术。
●不保留生育功能者，FIGO IA-2、IB 和 IIA 期首选广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）。广泛性子宫切除术较与筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段 1-2cm以及骨盆淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结额。广泛性子宫切除术可选择开腹手术或腹腔镜，而腹腔镜方法可通过常规或机器人技术来完成。然而，鉴于在最近一项随机对照试验中发现早期宫颈癌患者选择腹腔镜手术组的生存期结果显著差于选择开腹手术组，应和患者仔细讨论不同手术方法的风险和获益，直至有更多可获取的数据。1,2 Querleu 和 Morrow 分类系统3是一个现代化的手术分类，其描述了三维切除平面中切除和神经保留的程度。4最常用的子宫切除术类型详见表1所述（见 CERV-B,5/7）。
●用于分期的主动脉旁淋巴结切除，通常在肠系膜下动脉（IMA）水平进行。头端清扫的范围可根据临床和放射学检查结果调整。
●经严格筛选的病灶直径在 ≤2cm的 IA-2 或 IB-1 期的患者，可选择经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）的留生育能力的治疗方案。与 B 型广泛性子宫切除术一样，宫颈、阴道上段和支持韧带被切除，但宫体被保留。在目前报告的 300 多例术后妊娠中，孕中期流产可能性为 10%，但 72%的患者妊娠达到 37 周或更长时间。5腹式根治性宫颈切除术已成为一个合理的保留生育能力策略。与经阴道术式相比，这种术式的宫旁可切除范围更大，6适用于经过筛选的 IB1 期患者，并且已经用在于病灶直径达 4cm 的患者。该手术类似 C 型根治性子宫切除术。a,3,4,7-10
注解：
a.C 型根治性子宫切除术的描述，请参见表1（CERV-B,5/7）。
CERV-B,2/7
英文版
宫颈癌的切除类型和治疗适应症（续）
●FIGO IIB 期及以上的晚期患者通常不采用手术治疗。美国大多数晚期患者采用根治性放化疗。在一些国家，部分经过筛选的IIB期患者可选择广泛性子宫切除术或通过新辅助化疗后予以广泛性子宫切除术。
●盆腔廓清术可能治愈放疗后盆腔中心复发或未控的患者。廓清术的术前评估明确是否存在远处转移。如果复发限于盆腔，可进行手术探查。术中癌灶未侵及盆壁及淋巴结者可行盆腔脏器切除。根据肿瘤的位置，可以采用前、后或全盆腔廓清术。若肿瘤有足够手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌。表2汇总了采取不同类型盆腔廓清术中通常会切除的组织（参见 CERV-B,6/7）。这些都是极复杂的术式，应当在具有廓清术高水平专业知识的医疗中心进行。盆腔廓清术（之前没有盆腔放疗）很少用于初始治疗，仅用于不适于盆腔放疗或既往因其他疾病接受过盆腔放疗后发展为异时性、局部晚期宫颈癌并且不适合进一步放疗的患者。
CERV-B,3/7
英文版
中文版
宫颈癌的前哨淋巴结显影：
●前哨淋巴结显影已经被用于经选择的 I 期宫颈癌患者手术程序中。虽然这项技术已被用于直径达 4cm 的肿瘤，但在直径＜2cm 的肿瘤中检出率和显影效果最好。9-12这项简单的技术利用直接在宫颈的2点和4点注射染料或放射性胶体锝-99（99Tc），如下图 1 所示。前哨淋巴结在手术中通过直观视觉观察有色染料来识别，如果使用吲哚菁绿（ICG）则采用荧光摄像头显影，如果使用 99Tc 则采用γ探测器显影。宫颈注射后，前哨淋巴结通常被定位在髂外血管中部、髂内血管的腹侧或闭孔窝的上部（图 2）。前哨淋巴结通常经病理学医生的超分期，可实现对微转移的更高级检测，进而可能会改变术后处理。2,13
图1：前哨淋巴结宫颈注射部位的选择b
图2：宫颈注射后，前哨淋巴结（蓝色，箭头所指）通常在髂外血管中部、髂内血管的腹侧或闭孔窝的上部显影b
注解：
b.图1和图2经纪念斯隆-凯特琳癌症中心许可转载。 © 2013 Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
CERV-B,4/7
英文版
前哨淋巴结成功显影的关键在于严格遵守前哨淋巴结的检测流程，当一侧淋巴结没有显影时，切除该侧的淋巴结，以及切除不论有无显影的任何可疑或增大的淋巴结（图 3）
图3：早期宫颈癌的手术/前哨淋巴结显影流程c
c.经许可转载自 Cormier B，Diaz JP，Shih K，et al.Establishing a sentinel lymph node mapping algorithm for the treatment of early cervical cancer.Gynecol Oncol.2011 Aug;122:275-280.
d.宫颈内注射染料、99m 锝，或注射两者。
e.包括髂间/主动脉下淋巴结。
f.选定病例除外（参见 CERV-B,7-1）。
CERV-B,5/7
英文版
表1：切除宫颈癌作为初始治疗g
g.数据来自 Chi DS,Abu-Rustum NR,Plante M,Roy M.Cancer of the cervix.In:Telinde's Operative Gynecology,10th ed.Rock JA,Jones HW,eds.Philadelphia:Lippicott Williams and Wilkins;2008:1227.
h.Querleu 和 Morrow 手术分类系统描述了广泛性子宫切除术在三维平面中切除和神经保留的程度，并更新了过去使用的 Piver-Rutledge 分类法。
i.保留生育能力的根治性宫颈切除术在直径≤2cm 的病灶中得到最佳验证。不认为此术式适合小细胞神经内分泌组织和恶性腺瘤。
CERV-B,6/7
英文版
表2：无远处转移的复发性宫颈癌切除g
g.数据来自 Chi DS,Abu-Rustum NR,Plante M,Roy M.Cancer of the cervix.In:Telinde's Operative Gynecology,10th ed.Rock JA,Jones HW,eds.Philadelphia:Lippicott Williams and Wilkins;2008:1227.
CERV-B,7/7
参考文献
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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